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居民健康檔案

2017-03-31 12:42:00
yanyixin
原創
5608

                            編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

 

 

居民健康檔案

         

           姓    名:                                  

 

           現 住 址:                                   

 

           戶籍地址:                                   

 

           聯系電話:                                   

  

           鄉鎮(街道)名稱:                          

           

村(居)委會名稱:                          

 

 

建檔單位:                       

 

建 檔 人:                       

 

責任醫生:                       

  

建檔日期:                 

 

 

附表1

個人基本信息表

姓名:                                      編號□□-□□□□□

性  別

0未知的性別   1男   2女  9未說明的性別   □

出生日期

□□□□ □□ □□

身份證號

 

工作單位

 

本人電話

 

聯系人姓名

 

聯系人

電話

 

常住類型

1戶籍   2非戶籍             □

民  族

1漢族 2少數民族           □

血    型

1 A型   2 B型   3 O型   4 AB型  5不詳 / RH陰性:1否  2是  3不詳   □/

文化程度

1文盲及半文盲  2小學  3初中  4高中/技校/中專  5大學專科及以上  6不詳    □

職    業

1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人 2專業技術人員 3辦事人員和有關人員  4商業、服務業人員  5 農、林、牧、漁、水利業生產人員  6生產、運輸設備操作人員及有關人員  7軍人  8不便分類的其他從業人員                             □

婚姻狀況

1未婚  2 已婚  3喪偶  4離婚  5未說明的婚姻狀況

醫療費用

支付方式

1城鎮職工基本醫療保險  2城鎮居民基本醫療保險  3新型農村合作醫療

4貧困救助  5商業醫療保險   6全公費  7全自費  8其他            

//

藥物過敏史

1無    有:2青霉素  3磺胺   4鏈霉素   5其他                

///

既 往 史

疾病

1無   2高血壓   3糖尿病   4冠心病   5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤             

7腦卒中  8重性精神疾病 9結核病  10肝炎  11其他法定傳染病  12其他               

□ 確診時間    年   月/ □  確診時間     年   月/  □ 確診時間     年  月

□ 確診時間    年   月/ □  確診時間     年   月/  □ 確診時間     年  月

手 術

1無   2有:名稱1            時間           / 名稱2            時間          

□                                                             

外 傷

1無   2有:名稱1            時間           / 名稱2            時間          

輸 血  

1無   2有:原因1            時間           / 原因2            時間          

家 族 史

父    親

/////      

母  親

/////     

兄弟姐妹

/////      

子  女

/////     

1無  2高血壓  3糖尿病  4冠心病  5慢性阻塞性肺疾病  6惡性腫瘤  7腦卒中

8重性精神疾病  9結核病  10肝炎  11先天畸形  12其他

遺傳病史

12有:疾病名稱                                                        □

殘疾情況

1無殘疾  2 視力殘疾   3聽力殘疾   4言語殘疾  5 肢體殘疾

6智力殘疾  7精神殘疾    8其他殘疾                   

/////

 

 

 

附表2

健康體檢表

姓名:                                      編號□□-□□□□□

體檢日期

年     月     日

責任醫生

 

內容

檢  查  項  目

1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲

11多尿 12體重下降 13乏力 14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他                 

 

/////////

體   溫

脈   率

/分鐘

呼吸頻率

/分鐘

血   壓

左 側

/       mmHg

右 側

/       mmHg

身   高

cm

體   重

kg

腰   圍

cm

體質指數

 

臀   圍

cm

腰臀圍比值

 

老年人

認知功能*

1粗篩陰性

2粗篩陽性, 簡易智力狀態檢查,總分        

 

老年人

情感狀態*

1粗篩陰性

2粗篩陽性, 老年人抑郁評分檢查,總分     

 

體育鍛煉

鍛煉頻率

1每天  2每周一次以上  3偶爾  4不鍛煉

每次鍛煉時間

分鐘

堅持鍛煉時間

鍛煉方式

 

飲食習慣

1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖

//

吸煙情況

吸煙狀況

1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙                    

日吸煙量

平均        支

開始吸煙年齡

戒煙年齡

飲酒情況

飲酒頻率

1從不  2偶爾  3經常  4每天

□      

日飲酒量

平均        兩

是否戒酒

1未戒酒  2已戒酒,戒酒年齡:      

開始飲酒年齡

近一年內是否曾醉酒

1是  2否   

飲酒種類

1白酒  2啤酒  3紅酒  4黃酒   5其他          

/

職業暴露

情    況

12有(具體職業       從業時間    年)                

毒物種類  化學品             防護措施12        

          毒  物             防護措施12        

          射  線             防護措施12        

 

口   腔

口唇 1紅潤 2蒼白 3發干 4皸裂 5皰疹

齒列 1

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